فرم عوارض ناخواسته دارویی

مشخصات گزارشگر

نام و نام خانوادگی*

شماره تماس*

Hidden

تلفن تماس*

تاریخ

گزارش دهنده*

کادر درمان

بیمار

همراه بیمار

شغل*

پزشک

پرستار

داروساز

سایر

آدرس

۱. مشخصات بیمار

نام و نام خانوادگی*

سن

وزن(کیلوگرم)

تلفن

جنس*

مذکر

مونث

سایر

باردار

بله

خیر

شیرده

بله

خیر

آدرس

۲. نوع عارضه دارویی مشاهده شده و اقدامات درمانی انجام شده

شرح*

۳. تاریخ شروع عارضه دارویی

تاریخ

شرح

۴. عارضه چه مدت ادامه یافته است

شرح

۵. سابقه بیمار: (آلرژی، بیماری ارثی، نقص آنزیمی، بیماری‌های فعلی، اعتیاد و ...)

شرح

۶. سابقه هر نوع عارضه دارویی در گذشته برای بیمار

شرح

۷. آیا عارضه مشاهده شده بعد از قطع مصرف دارو کاهش یافته است؟

پاسخ

بله

خیر

نمیدانم، دارو قطع نشده است

نمیدانم، دارو مجددا تجویز نشده است

۸. آیا بعد از تکرار مصرف دارو، عارضه مجددا ظاهر شده است؟

پاسخ

بله

خیر

نمیدانم، دارو قطع نشده است

نمیدانم، دارو مجددا تجویز نشده است

۹. سرانجام عارضه دارویی

پاسخ

بهبودی

عدم بهبودی

نقص عضو

مرگ

سایر

۱۰. آیا عارضه دارویی منجر به بستری شدن بیمار گردیده است؟

پاسخ

بله

خیر

۱۱. یافته‌های دارویی پاراکلینیکی مرتبط با عارضه مشاهده شده

شرح

نتایج تست های پاراکلینیکی مرتبط (شامل: نتایج آزمایش خون، انواع سی تی اسکن، ام ار ای، آندوسکوپی و…) در صورت در دست بودن، ذکر گردد.

۱۲. داروهای مشکوک به عارضه

یادداشت: منظور از قدرت دارویی، میزان ماده موثر دارو در شکل دارویی مصرف شده می‌باشد. (مثلا: آمپول ۵۰ میلی‌گرمی، قرص ۱۰۰ میلی‌گرمی و ...)

نام دارو:

شکل و قدرت دارویی:

مقدار مصرف روزانه:

راه مصرف:

مورد مصرف:

شماره سری ساخت:

کارخانه سازنده:

تاریخ شروع مصرف:

تاریخ پایان مصرف:

نمونه فرمت تاریخ: 1403.5.6

۱۳. سایر داروهای مورد مصرف بیمار در زمان ایجاد عارضه

نام دارو

شکل و قدرت دارویی

مقدار مصرف روزانه

راه مصرف

مورد مصرف

تاریخ شروع مصرف

تاریخ پایان مصرف

شماره سری ساخت

کارخانه سازنده

سایر توضیحات مرتبط

شرح

بارگذاری تصویر

انواع فایل های مجاز : jpeg, jpg, png, حداکثر اندازه فایل: 5 MB.