قارچ ها طیف وسیعی از بیماری های سینوس ها را ایجاد می کنند که از عفونت با یک ساپروفیت ساده تا سینوزیت مهاجم قارچی را شامل می شود. سینوزیت مهاجم قارچی در اکثر موارد توسط قارچ هایی نظیر آسپرژیلوس و موکوراسه ایجاد می شود و شایع ترین آنها، موکوراسه است.
موکور مایکوزیس (Mucormycosis)
یک عفونت حاد و فرصت طلب قارچی است. عوامل بیماری زای آن در طبیعت روی مواد آلی در حال فساد، خاک، فضولات و مواد قندی رشد می کند و اسپور آنها در هوا پراکنده است؛ ولی معمولاً بیماری زا نیستند و فقط در شرایط وجود بیماری زمینه ای موجب بیماری می شوند.
مسیر ورود و بیماری‌های زمینه‌ای
ارگانیسم به دنبال استنشاق، وارد حفره بینی یعنی ناحیه سر و گردن می‌شود و در صورت وجود بیماری زمینه‌ای، ایجاد بیماری می‌کند. در اینجا منظور از بیماری زمینه‌ای یکی از بیماری‌های تضعیف کننده سیستم ایمنی، دیابت قندی کنترل نشده، بدخیمی‌های خونی، سوختگی‌های شدید، بیماری‌های کلیوی، ایدز، ضعف سیستم ایمنی به دنبال پیوند اعضاء، نوتروپنی، مصرف کورتیکواستروئیدها، کموتراپی، آنمی و سوء تغذیه است.
درگیری رینوسربرال و دستگاه اعصاب مرکزی
موکورمایکوزیس اشکال بالینی مختلفی دارد که درگیری رینوسربرال و درگیری دستگاه اعصاب مرکزی، شایع‌ترین سندرم‌های کلینیکی آن هستند. شناخت موکورمایکوزیس به این دلیل مهم است که دیر تشخیص دادن آن، منجر به فوت بیمار می‌شود. متاسفانه، تشخیص آن مشکل است. تشخیص بر اساس علائم کلینیکی، وجود بیماری زمینه‌ای و در نهایت، تشخیص قطعی با بیوپسی است. باوجود ماهیت تهاجمی بیماری، کشت آن ارزشی ندارد و اکثر موارد منفی خواهد بود.
بیشتر بخوانید : درمان ویتیلیگو
انتخاب پروتکل درمانی بیماران موکورمایکوزیس
اقدامات درمانی در موارد درگیری رینوسربرال عبارت‌اند از جراحی، اصلاح اختلالات متابولیک و درمان طبی. درمان جراحی شامل دبریدمان تمام مناطق درگیر، از جمله سینوس‌ها و چشم و درمان طبی شامل تجویز آمفوتریسین B با دوز یک میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن تا دوز کل 4 گرم است؛ که به دلیل عوارض آن، عملکرد کلیوی باید مرتب کنترل شود. درمان طبی دیگر، کتوکونازول است. استفاده از آمفوتریسین B، سبب کاهش عوارض می‌شود و نفوذ بهتری به داخل بافت‌ها دارد. استفاده از دوز کم هپارین از طریق انفوزیون داخل وریدی، احتمال فلبیت حاصل از مصرف آمفوتریسین B را کاهش می‌دهد. احتمال بقای بیمار بدون علت زمینه‌ای یا با دیابت، 80 درصد و برای بیماران با علت زمینه‌ای جدی، 50 درصد است.
در کتب مرجع، در مورد وسعت جراحی لازم اتفاق نظر وجود ندارد. در یک مطالعه گذشته‌نگر، 21 بیمار با تشخیص موکورمایکوزیس به مرکز درمانی مراجعه کرده بودند. از میان آنها، فقط 2 بیمار نقص سیستم ایمنی نداشتند و این خود نشان می‌دهد که موکورمایکوزیس رینوسربرال، بیماری است که در اکثر موارد در زمینه نقص سیستم ایمنی تظاهر پیدا می‌کند. 14 بیمار مبتلا به دیابت بودند که از این تعداد، 10 مورد فقط دیابت و 4 بیمار، نارسایی کلیوی به همراه دیابت داشتند. از میان 4 بیمار فوق، فقط 1 بیمار زنده ماند و از 10 بیماری که فقط دیابت داشتند، 6 بیمار زنده ماندند که نشان می‌دهد هر چه شدت و وسعت نقص ایمنی وسیع‌تر باشد، احتمال مرگ و میر بیشتر خواهد بود. از 7 بیمار دیگر، 2 بیمار که از هیچ نظر نقص سیستم ایمنی نداشتند، زنده ماندند که بازهم تایید کننده این نظر است که هر چه ضعف سیستم ایمنی کمتر باشد، احتمال کنترل بیماری و زنده ماندن بیمار بیشتر خواهد بود. در 5 بیمار که نقص ایمنی آنها ALL یا CLL و لوپوس بود نیز 3 بیمار زنده ماندند.
در این تحقیق شانس بقا در بیماران دیابتی 60 درصد، در بیماران دیابتی به همراه نارسایی کلیوی 25 درصد، در بیماران با سایر علل نقص ایمنی 60 درصد و در بیماران بدون ضعف سیستم ایمنی میزان بقا 100 درصد بود که نشان می‌دهد هر چه ضعف سیستم ایمنی کمتر باشد، شانس بقا بیشتر خواهد بود.
دسته اول: درگیری محدود به پره‌سپتال
دسته اول، درگیری اربیت محدود به پره‌سپتال بوده و تنها تورم پلک دیده می‌شود یا درگیری چربی اربیت دارند، بدون این که محدودیت حرکت اربیت یا پروپتوزیس ایجاد کرده باشد. در این گروه نیز اقدام جراحی شامل دبریدمان کامل سینوس‌ها از طریق اکسترنال اتموئیدکتومی یا کالدول لوک و دبریدمان نسج نکروتیک موجود در اطراف فاسیای پری‌اربیتال است.
دسته دوم: درگیری واضح عضلات اربیت
دسته دوم، درگیری واضح عضلات اربیت و محدودیت حرکات چشم به همراه علائمی از درگیری آپکس اربیت، کاهش بینایی و پروپتوزیس است که در این گروه عمل جراحی شامل دبریدمان کامل سینوس‌ها به همراه خارج کردن بافت‌های درگیر از اربیت است.
دسته سوم: درگیری مغزی
گروه سوم، که علائم درگیری مغز دارند، بهتر است تنها یک دبریدمان غیرتهاجمی برای آنها انجام شود به دلیل درصد بقای اندک. همانطور که ذکر شد، شانس بقای بیشتر در بیماران موکورمایکوزیس را تشخیص سریع و به موقع آن فراهم می‌کند تا بیمار در مراحلی که درگیری کمتری از ارگان‌ها دارد، تحت درمان قرار گیرد. این نکته در مقالات متعددی مورد تاکید قرار گرفته است. همچنین، تأکید بر درمان دقیق علت زمینه‌ای در سایر مقالات نیز مطرح شده است.
البته لازم به ذکر است که در برخی از مقالات، بهبودی بیماران موکورمایکوزیس توسط درمان دارویی و دبریدمان وسیع گزارش شده است؛ اما متاسفانه در اغلب بررسی‌ها چنین بهبودی مشاهده نمی‌شود.
نتیجه گیری
موکورمایکوزیس یک بیماری مهاجم با آمار مرگ و میر بالا است. عوامل تأثیرگذار مهمی که میزان بقای بیمار را مشخص می‌کنند عبارتند از نوع بیماری زمینه‌ای و میزان درگیری در زمان مراجعه به پزشک. درمان شامل تشخیص زودرس و کنترل بیماری زمینه‌ای، دبریدمان مناسب و درمان دارویی است. تخلیه اربیت در همه مواردی که درگیری اربیت وجود دارد، الزامی است و در صورت درگیری مغزی، پیش‌آگهی بیماری بسیار بد است. در مواردی که درگیری مغزی مطرح باشد، اقدامات درمانی تغییر قابل توجهی در پیش‌آگهی بیماری ایجاد نمی‌کند.
