هپاتیت ویروسی در بارداری

هپاتیت ویروسی در بارداری یکی از شایع ترین و جدیدترین عفونتهایی است که میتواند در دوران بارداری برای مادران رخ دهد. پنج نوع هپاتیت ویروسی (D ،C ،B ،A و E ) در حال حاضر شناسایی شده اند که در حال حاضر دو نوع هپاتیت A وهپاتیت B به طور مؤثر از طریق واکسیناسیون قابل پیشگیری هستند.

این دستورالعمل بالینی شامل توصیه‌هایی در مورد غربالگری ویروس هپاتیت B و ویروس هپاتیت C در بارداری است و در آن به مواردی از قبیل مدیریت قبل از بارداری، قبل از زایمان، حین زایمان و پس از زایمان برای بیماران مبتلا به عفونت ویروس هپاتیت B یا عفونت ویروس هپاتیت C؛ مدیریت مواجهه تصادفی و شغلی با ویروس هپاتیت B یا ویروس هپاتیت C در کارکنان مراقبت‌های بهداشتی، بارداری و واکسیناسیون ویروس هپاتیت A و ویروس هپاتیت B در بارداری اشاره شده است که به طور مختصر به بخش‌هایی از آن می‌پردازیم.

در این گایدلاین توصیه‌ها بر اساس قدرت و کیفیت شواهد طبقه‌بندی شده و به بخش‌های زیر تقسیم می‌شود.

توصیه قوی: مزایای این توصیه‌ها به‌وضوح بیشتر از مضرات است. توصیه می‌شود اکثر بیماران چنین مداخله‌هایی را دریافت کنند.

مدیریت هپاتیت حاد

• درمان هپاتیت حاد افراد باردار و سایرین به شکل مشابهی انجام میگیرد.
بیماران باردار مبتلا به هپاتیت حاد در صورت ابتلا به آنسفالوپاتی، انعقاد خون یا ناتوانی شدید باید در بیمارستان بستری شوند. ناهنجاری های بوجودآمده در مایعات بدن و الکترولیتها باید اصلاح شوند.
در صورت وجود اختلالات انعقادی و coagulopathy، تجویز گلبولهای قرمز، پلاکتها و عوامل لخته کننده مانند پلاسمای تازه منجمد یا cryoprecipitate ممکن است ضروری باشد.
زنان بارداری که شدت بروز علائم در آنها خفیفتر است ممکن است به صورت سرپایی نیز درمان شوند. افراد مبتلا به عفونت هپاتیت باید حین رابطه جنسی از کاندوم استفاده کنند و از به اشتراک گذاشتن وسایل شخصی که ممکن است به خون آلوده باشد خودداری بورزند.

غربالگری هپاتیت B:

• ACOG غربالگری اولیه آنتی‌ژن سطحی هپاتیت B (HBsAg) را برای همه بیماران باردار در هر بارداری و بدون توجه به سابقه آزمایش یا وضعیت واکسیناسیون توصیه می‌کند .
• American College of Obstetricians & Gynecologists همچنین غربالگری سه‌گانه (HBsAg، anti-HBs، و anti-HBc کل) را برای همه بیماران باردار که پس از سن ۱۸ سالگی نتیجه غربالگری سه‌گانه مستندی ندارند یا واکسن‌های سری HepB را تکمیل نکرده‌اند و یا برای بیماران با خطرات شناخته‌شده مداوم برای عفونت هپاتیت B، بدون توجه به وضعیت واکسیناسیون یا سابقه آزمایش توصیه کرده است.

شربت ایمیونس :کاهش طول و شدت بیماری های ویروسی

همچنین گفته می‌شود بهتر است در زمان پذیرش خانم‌ها برای زایمان، مادرانی که وضعیت HBsAg بررسی نشده یا به شکل مستمر در معرض ریسک فاکتورهای عفونت ویروس هپاتیت B قرار دارند و اخیراً گفته‌اند (مانند مصرف مواد مخدر تزریقی یا عفونت‌های مقاربتی اخیر) مورد غربالگری قرار بگیرند. در اکثر بیماران مبتلا به عفونت حاد و خودمحدود شونده (limited-self) هپاتیت B، آنتی HBs و HBsAg به طور همزمان در سرم وجود ندارند و آنتی HBs‌ها تنها پس از پاکسازی HBsAg دیده می‌شوند. حالت ناقل مزمن معمولاً با مثبت شدن HBsAg برای بیش از 20 هفته قابل تشخیص است.

غربالگری هپاتیت C:

– ACOG توصیه می‌کند که همه بیماران در هر بارداری از نظر آنتی‌بادی‌های ویروس هپاتیت C غربالگری شوند . ACOG همچنین به غربالگری عفونت ویروس هپاتیت C و در صورت امکان درمان آن در مراحل قبل از بارداری توصیه کرده است (توصیه قوی، شواهد با کیفیت متوسط). به متخصصان زنان و زایمان توصیه می‌شود تا با بیماران بارداری که عفونت مزمن ویروس هپاتیت C تجربه می‌کنند در ارتباط باشند و اطمینان حاصل کنند که این افراد مراقبت‌های هپاتیت و درمان مستقیم ضد ویروسی را پس از زایمان و پس از اتمام شیردهی شروع می‌کنند.

– طی مشاوره پیش از بارداری بهتر است برای زنان مبتلا به ویروس هپاتیت B یا عفونت ویروسی هپاتیت C تأثیری که بارداری بر بیماری مادر و همچنین خطراتی که آلودگی به ویروس بر سلامت جنین و نوزاد خواهد داشت توضیح داده شود (GOOD PRACTICE POINTS). به بیماران مبتلا به عفونت ویروسی هپاتیت C باید در مورد خطر محدودیت رشد جنین، زایمان زودرس و کلستاز داخل کبدی طی دوران بارداری هشدار داد.

مدیریت عفونت ویروس هپاتیت B برای بیماران باردار، حین زایمان و پس از زایمان:

– توصیه شده است که تمام بیماران بارداری که HBsAg مثبت هستند، از نظر میزان DNA ویروس هپاتیت B آزمایش شوند تا نتایج این آزمایش‌ها جهت آغاز درمان ضدویروسی مادر در دوران بارداری برای پیشگیری از انتقال ویروس هپاتیت B در دوره پریناتال (perinatal) مورد استفاده قرار گیرد.

– ACOG همچنین توصیه می‌کند که ضدویروس‌ها در دوران بارداری برای بیماران مبتلا به عفونت ویروس هپاتیت B و دارای بار ویروسی بیش از 200,000 واحد بین‌المللی در میلی‌لیتر به جهت کاهش خطر انتقال پریناتال تجویز شود.

آمنیوسنتز ممکن است خطر انتقال داخل رحمی را در بین زنان با بار ویروسی بالا افزایش دهد (log10 بیش از  7) ، اما خطر انتقال perinatal ویروس هپاتیت B با آمنیوسنتز به‌طور کلی کم است؛ و باید با چنین بیمارانی هنگام تصمیم‌گیری صحبت شده و تصمیم به شکل مشارکتی گرفته شود. اگرچه برخی گزارش‌ها از افزایش خطر انتقال ویروس حین زایمان و بر اثر تماس نوزاد با خون و ترشحات واژن آلوده وجود دارد، شواهد کافی وجود ندارد که نشان دهد باید از روش‌های تهاجمی مامایی (مانند نظارت داخلی، اپیزیوتومی، جراحی) به‌طور معمول اجتناب شود.

قرص ایمیونس اورجینال

ACOG پیشنهاد می‌کند که زایمان سزارین برای بیماران مبتلا به عفونت ویروس هپاتیت B اختصاص یافته و رزرو شود. همچنین ACOG پیشنهاد می‌کند که نوزادان افرادی که HBsAg مثبت هستند یا از وضعیت آن‌ها در زمان زایمان مطلع نیستیم، دو واکسن HBIG و ویروس هپاتیت B را در عرض 12 ساعت ابتدایی پس از تولد دریافت کنند . نوزادان با وزن کمتر از 2000 گرم و فرزندان زنانی که HBsAg منفی هستند باید اولین دوز واکسن خود را تا زمان ترخیص از بیمارستان یا سن 1 ماهگی به تعویق بیندازند (حتی اگر وزن هنوز کمتر از 2000 گرم باشد).

افراد مبتلا به عفونت ویروس هپاتیت B باید تشویق شوند که در غیاب سایر موارد منع، نوزادان خود را با استفاده از شیر مادر تغذیه کنند. شیردهی به نوزاد در زنانی که برای جلوگیری از انتقال عمودی یا برای بهبود سلامتی از درمان‌های ضدویروسی مانند تنوفوویر استفاده می‌کنند همچنان بی‌خطر است و منعی ندارد.

• خطر انتقال عمودی ویروس هپاتیت C مرتبط با آمنیوسنتز یا با نمونه‌برداری از پرزهای کوریونی به‌طور کلی کم است و افراد مبتلا به عفونت ویروس هپاتیت C از شیردهی به فرزندان خود منع نمی‌شوند (GOOD PRACTICE POINTS). با این حال، اطلاعات کافی در مورد خطر مربوط به شیردهی در صورت وجود ترک‌ خوردگی و خونریزی نوک سینه‌ها وجود ندارد.
• استفاده از سزارین پیش از موعد حتی در شرایطی که مادر دچار ویرمیا است، در کاهش میزان انتقال نداشته و توصیه نمی‌شود.

مدیریت مواجهه تصادفی یا شغلی با ویروس هپاتیت B یا ویروس هپاتیت C در کارکنان باردار مراقبتهای بهداشتی

کادر درمان باردار باید در صورت مواجهه تصادفی با ویروس هپاتیت B یا ویروس هپاتیت C مشابه باکسانی که باردار نیستند مدیریت شوند.. برای فردی که یک سری واکسیناسیون ویروس هپاتیت B را تکمیل کرده است.(مستندات مکتوب یک سری کامل واکسن HepB) با آنتی HB های مستند بعدی 10 میلی واحد بین المللی در میلی لیتر یا بالاتر؛ بررسی فرد منبع از لحاظ میزان HBsAg غیرضروری است و هیچ prophylaxis postexposure ای برای ویروس هپاتیت B الزام نیست. در غیر این صورت ارزیابی بیمار منبع ضروری هست.
واکسن HepB ممکن است همزمان با HBIG از دو محل جداگانه تزریق شود.
پروفیالکسی پس از مواجهه برای مقابله با عفونت ویروس هپاتیت C مؤثر نیست و توصیه نمی‌شود با این حال، درمان ضدویروسی اولیه برای فرد مبتلا به عفونت ممکن است در کاهش خطر پیشرفت به عفونت مزمن ویروس هپاتیت C مؤثر باشد.

واکسیناسیون هپاتیت A و B در بارداری:

ACOG واکسیناسیون برای ویروس هپاتیت A، ویروس هپاتیت B یا هر دو در دوران بارداری را برای گروههای توصیه شده توصیه میکند. واکسن های ویروس هپاتیت A و ویروس هپاتیت B واکسن زنده نیستند و در بارداری منع مصرف ندارند بنابراین، اگر بیمار باردار در یکی از گروههای خطر توصیه شده برای دریافت واکسن ویروس هپاتیت A باشد میتواند این واکسن ها را دریافت کند. واکسن ویروس هپاتیت B نیز برای همه بزرگسالان باردار که قبلا واکسینه نشده اند توصیه میشود.

اگر مادر باردار به شرایط واکسیناسیون برای ویروس هپاتیت A و هپاتیت B به شکل همزمان دارای واجد شرایط باشد، واکسن ترکیبی این دو ویروس نیز گزینه مناسبی برای استفاده در بزرگسالان است که تأیید شده است.